DECLARACION
JURADA DE INGRESOS
Quien suscribe, señor____,
dominicano, mayor de edad, Estado Civil ____, Ocupación____, Portador de la
Cedula Personal de Identidad y Electoral No.___, domiciliado Y residente en ___por
medio del presente acto, DECLARO BAJO LA FE DEL JURAMENTO lo siguiente:
A)
Que con motivo del ejercicio de mi carrera como Medico
Cardiólogo, devengo ingresos mensuales aproximadamente a la suma de TRENTA MIL
PESOS ORO (RD$30,000.00).
B)
Asimismo poseo DOS MIL (2,000.00) ACCIONES EN LA
Compañía “Laboratorio Quiller, C. por A.”, dedicada a la fabricación de
productos medicinales, percibiendo por dichas acciones la suma mensual de CINCO
MIL PESOS ORO (RD$5,000.00).
Declaración de
Ingresos que formulo bajo la fe del juramento y para los fines correspondientes,
en la Ciudad y municipio de____ Provincia___, a los___() días del mes de____,
del año___.
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DECLARANTE
YO, LIC. MARINO MARRERO B._______,
Notario público de los del numero para ___, con mis estudios sito en ____,
CERTIFICADO: Que por ante mi han comparecido los señores____ y ____ de
generales que constan, quienes en mi presencia, de manera libre y voluntaria y
en señal de aprobación del contenido del presente acto, han estampado sus
firmas, declarándome que esa es la forma
como acostumbran firmar en todos sus actos, tanto públicos como privados, en la
Ciudad y municipio de ____ Provincia____, República Dominicana , a los ____()
días del mes de ____, del año ____().
Lic. Marino
A. Marrero B.
NOTARIO PÚBLICO